EL CEMENTO
El cemento es un tejido altamente mineralizado, deriva de la capa ectomesenquimática del folículo dentario que es el que rodea al germen dentario. El cemento cubre a la dentina en la parte radicular. Este posee numerosas funciones, y una de ellas, la principal es que sirve de anclaje a las fibras del ligamento periodontal a la raíz del diente.
Hablando estructuralmente, el cemento tiene una morfología muy parecida al hueso. Esto debido a que posee similares composiciones, las cuales las hacen relativamente iguales. Además ambas crecen por aposición y ambas poseen laminillas. Además, cuando el cemento presenta células, dichas células se alojan en lagunas, como los osteocitos.
Pero a la vez existen elementos que los diferencian entre sí, entre ellos tenemos:
El cemento, es el encargado de cubrir y proteger a la totalidad de la superficie radicular del diente desde el cuello anatómico hasta el ápice, aunque en ocasiones puede extenderse sobre el esmalte en la región cervical.
El cemento no está vascularizado y además carece de inervación propia.
El cemento no tiene capacidad de ser remodelado y es por lo general más resistente a la resorción que el hueso. Este hecho es importante desde el punto de vista clínico, puesto que si fuera resorbido fácilmente, la aplicación de técnicas ortodóncicas ocasionaría la pérdida de la raíz.
El cemento se caracteriza por:
DUREZA
-La dureza del cemento es semejante a las del hueso laminar.
-Es menor que la de la dentina y del esmalte.
PERMEABILIDAD
-El cemento es un tejido permeable, debido a la facilidad con que se impregna de pigmentos medicamentosos o alimenticios.
COLOR
-Presenta un color blanco nacarado, mas oscuro y opaco que el esmalte.
RADIOPACIDAD
-Es una propiedad que depende del contenido mineral
-El cemento es menos radiopaco que el esmalte donde la concentración de sales minerales es muy elevada.
-La radiopacidad del cemento es semejante al hueso compacto, por lo tanto, en radiografias presentan el mismo grado de contraste.
COMPOSICIÓN QUÍMICA
La composición química del cemento posee distintos factores que modifican esta composición y los posibles valores, por eso tenemos:
Normalmente el cemento en el adulto consiste en alrededor de 45 a 50 por ciento de sustancias inorgánicas y del 50 al 55 por ciento de material orgánico y agua .
Las sustancias inorgánicas están representadas principalmente por fosfatos de calcio. La estructura molecular es la hidroxiapatita como en el esmalte, la dentina, y el hueso
Los principales componentes del material orgánico del cemento son: colágeno y mucopolisacáridos.
COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL CEMENTO:
El cemento esta formado por elementos celulares como los cementoblastos y los cementocitos y por una matriz extracelular calcificada. Son células fenotipicamnte diferentes de las células óseas.
Cementoblastos:
Se encuentran adosados a la superficie del cemento, del lado del ligamento periodontal. Pueden encontrarse en estado activo (como células cúbicas, muy basofilas) o inactivos (aplanados, con núcleo de heterocromatina).
Los cementoblastos activos suelen encontrarse en toda la extensión de una raíz en desarrollo, pero cuando estas ya están completamente formadas, solo se les encuentra a partir del tercio medio o solo en el tercio apical, es decir, en las zonas de deposición de cemento secundario (zonas cementógeneas).
Entre cementoblastos activos y cemento mineralizado hay una delgada capa de sustancia cementoide.
Los cementoblastos formativos ante el microscopio electrónico presentan núcleo excéntrico de forma irregular, con uno o dos nucleolos, abundantes mitocondrias, RER y aparato de Golgi bien desarrollado.
En ellos también es posible encontrar granos de glucogeno, así como filamentos intermedios y de actina. En sus membranas hay receptores para la hormona del crecimiento, para el EGF (factor de crecimiento epidérmico) y para la PTHrP (proteína relacionada con la paratohormona), la cual desempeña un papel importante en la cementogénesis.
Cementocitos:
Se denominan así a los cementoblastos que han quedado incluidos en el cemento mineralizado. Estos se alojan en cavidades denominadas cementoplastos o lagunas.
El cementocito típico presenta entre 10 a 20 prolongaciones citoplasmáticas que emergen del cuerpo celular, estas prolongaciones pueden ramificarse y establecer contacto con las prolongaciones de otros cementocitos vecinos.
En general los cementocitos presentan un núcleo pequeño y picnótico, y citoplasma acidófilo. Hay escaso desarrollo de orgánulos citoplasmáticos, RER con cisternas dilatadas y pocas mitocondrias.
MATRIZ ESTRACELULAR (MEC):
Esta contiene aproximadamente de 46 a 50% de materia inorgánica, 22% por ciento de materia orgánica y 32% de agua.
El principal componente inorgánico esta representado por fosfato de calcio, que se presenta como cristales de hidroxiapatita.
La matriz orgánica del cemento esta formada por fibras de colágeno tipo I, que constituyen el 90% de la fracción proteica de este tejido.
CEMENTOGÉNESIS:
La formación de cemento al igual que la de la dentina, en la raíz de un diente en desarrollo, depende de la vaina radicular de Hertwig.
En el desarrollo de la vaina se puede ver que a medida que crece y rodea la papila, induce a las células situadas en la periferia a diferenciarse en odontoblastos, que al madurar secretan la matriz orgánica de la dentina radicular.
La mineralización de la predentina interrumpe, para las células epiteliales, la fuente de nutrición proveniente de la papila dentaria; este proceso causa una fragmentación de la vaina radicular, formando una red fenestrada.
La rotura de la vaina involucra la degeneración de la lámina basal del lado cementario, y al volverse discontinua esta lamina pasa a ser reemplazada por una capa de material amorfo y fibrillas finas, las cuales contribuirán a formar la capa hialina entre cemento y dentina.
A través de la red que formó la vaina epitelial anteriormente migran las células ectomesenquimáticas indiferenciadas provenientes del folículo o saco dentario, para colocarse en estrecha aposición con la capa hialina que cubre la superficie de la dentina radicular.
Posteriormente estas células ectomesenquimáticas aumentan de tamaño y desarrollan todos los orgánulos citoplasmáticos característicos de las células sintetizadoras y secretoras de proteínas, para terminar diferenciándose en cementoblastos.
Estos cementoblastos comienzan a depositar la matriz orgánica del cemento. Luego la matriz se mineraliza por la formación de vesículas matriciales en los momentos iniciales y por propagación de los cristales de hidroxiapatita desde la superficie dentinaria de la raíz.
Mientras tanto, los cementoblastos secretores se desplazan alejándose del limite cementodentinario.
La cementogénesis tiene una actividad cíclica revelada por las líneas de imbricación o incrementales. Las zonas mas anchas entre ellas son las "laminillas", que corresponden a nuevas capas de cemento las cuales no tiene un ancho definido y uniforme debido a la desigual actividad cementógena en el área de la raíz
En estas laminillas encontramos las fibras colágenas, o fibras intrínsecas del cemento, las cuales son producidas por los cementoblastos.
A la vez que se produce la aposición del cemento, van quedando incluidas en él las fibras colágenas del ligamento periodontal en formación, que se constituyen en las fibras extrínsecas del cemento o fibras perforantes.
Todas estas fibras se encuentran incluidas en una matriz amorfa que también se mineraliza.
Cuando comienza la erupción del diente, el cemento se va depositando con cierta lentitud, siendo por lo general de tipo acelular.
Después cuando el diente ha entrado en oclusión, en los tercios apicales de la raíz, se forma cemento celular o secundario, el cual se podría denominar como un mecanismo de cementogénesis rápido. Este tejido esta formado por una elevada proporción de fibras colágenas y cementoblastos.
Para este punto, los cementoblastos reciben el nombre de cementocitos, y permanecen alojados en cavidades llamadas cementoplastos.
CONEXIÓN CEMENTO – DENTINARIA
· Esta conexión como hemos comentado con anterioridad, es una conexión muy fuerte (firme).
· Es fácil de distinguir, pero lo difícil es precisar sus límites. Probablemente debido a una delgada capa radiopaca del lado cementario, adyacente a la zona granulosa de Tomes en la dentina, de unos 10 µm. de espesor.
· Esta a recibido muchas interpretaciones. Entre ellas la de "cemento intermedio", ya que no presenta características típicas ni de cemento ni de dentina.
· Evidencias recientes nos demuestran que esa capa altamente mineralizada es depositada por las propias células epiteliales de Hertwig, por lo que se podría homologar con el esmalte.
· La función principal de esta capa sería cementar firmemente el cemento y la dentina. Además que estudios han demostrado que esta unión es un importante constituyente para la barrera de difusión.
· Puede haber cierto grado de interconexión metabólica entre estos, ya que cierto número de túbulos dentinarios se extienden más allá de la conexión con el cemento, pudiendo anastomosarse con los conductillos de los cementoblastos, o bien estos últimos pueden contactar con los espacios de la zona granulosa de Tomes.
· La superficie de la dentina de los dientes permanentes sobre la cual se deposita el cemento, es relativamente de superficie lisa. Esto no ocurre así en los dientes temporales, que suelen exhibir un límite cemento dentinario festoneado.
· Se ha demostrado que en la unión cemento dentinaria el material adherente interfibrilar es más importante que el intercambio fibrilar existente entre ambas estructuras.
HISTOGÉNESIS
El origen embriológico del cemento, se da a partir de la capa celular interna del saco dentario, el cual se forma durante la etapa intrauterina.
La formación del cemento se conoce como cementogénesis y ocurre tardíamente en el desarrollo dentario; las células responsables de este proceso se denominan cementoblastos.
Existen 2 tipos de cemento:
-Acelular
-Celular
Hablaremos de cada uno:
Cemento acelular o primario
· Se forma antes que el diente erupcione.
· Es de depósito lento. De modo que los cementoblastos a medida que secretan, van retrocediendo y al final no quedan células dentro del tejido.
· Presente predominantemente en el tercio cervical.
· Consiste básicamente en haces de fibras altamente mineralizadas.
· Algunas afirmaciones nos dan datos que posiblemente la amelogenina, juega un papel muy importante en la formación de este tipo de cemento, además que permite la regeneración de este tipo de cemento.
· Pero a su vez este dato fue negado por otros, ya que el cemento presenta altas concentraciones de proteína Gla de la matriz celular que en el cemento celular.
Cemento celular o secundario
· Se deposita cuando el diente entra en oclusión.
· Algunos cementoblastos se transforman en cementocitos que quedan excluidos en la matriz, debido a que estos se forman con mayor rapidez.
· Este continúa depositándose durante toda la vida; esto constituye un mecanismo de compensación del desgaste oclusal de los dientes, que se da conforme avanza la edad del paciente.
· Posee mayor proporción de fibras intrínsecas que representan el 60% del colágeno de la matriz.
· El sistema de fibras extrínsecas están separados y rodeados por el sistema de fibras intrínsecas.
· La característica distintiva de este tejido son los cementocitos.
· Su matriz extracelular esta conformada por proteoglicanos versicán, decorina, biglicán y lumicán.
HISTOFISIOLOGÍA
Gracias a las características estructurales del cemento y su ubicación permiten que este desempeñe numerosas funciones. Las más significativas son las siguientes:
a) Proporcionar un medio de retención por anclaje colágenas del ligamento periodontal que fijan el diente al hueso alveolar. Esta es una función primaria y básica, ya que el cemento forma parte de la articulación alveolo dentaria.
b) Controlar el ancho del espacio periodontal. El cemento mediante su acción que es el depósito en forma continua durante toda la vida, logrando realizarlo especialmente en el tercio apical la cual es necesaria para el desplazamiento mesial y erupción compensatoria de los dientes por el desgaste oclusal. Las nuevas capas de cemento recubren a las anteriores, funcionalmente envejecidas, y hacen posible el mantenimiento de un apropiado sistema de fijación. De esta forma el cemento permite la reorientación de las fibras periodontales y conserva la inserción de dichas fibras durante el movimiento dentario.
c) Transferir las fuerzas oclusales a la membrana periodontal. Las fuerzas oclusales, que se generan en el impacto masticatorio, inciden en el cemento. Produciendo modificaciones estructurales ya que origina un fenómeno de cementogénesis del tipo haminillar por que al producir dicho impacto se crean tensiones sobre las fibras del ligamento periodontal. Esto hace aumentar también su espesor. Generalmente, esta neoformacion ocurre en el tercio apical de la raíz.
d) Reparar la superficie radicular. Cuando una raíz sufre una fractura o resorción puede ser reparada por el depósito de nuevo cemento.
e) Compensar el desgaste del diente por la atrición. Con la edad del diente e inclusive de dentina, lo que produce un acortamiento de la corona anatómica. Para compensar este desgaste coronario, se produce un aumento del largo radicular por una cetnentogensis en la zona del ápice del diente. En caso de dientes multirradiculares, se producen también depósitos en las zonas de bifurcación de las raíces. De esta forma se mantiene el diente en el plano de oclusión.
Puede causar contrición del foramen apical si es que hay un depósito continuo de cemento alrededor del ápice al igual que causa complicación del trayecto de las foraminas.
Estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en los tratamientos endodonticos.
BIOPATOLOGÍA Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS
· La estructura histológica que forma el cemento constituye el sustrato de algunas de las lesiones que se ubican en el periodoncio de inserción.
· Entre los tipos de patologías en el cemento, tenemos:
-Hipercementosis.
-Sensiblidad cervical o hiperestesia de cuello.
Para promover el crecimiento del cemento tenemos a los inductores de distinta naturaleza, entre los que destacan: ciclosporina A o la rhBMP-2 (proteína morfogenética ósea recombinante) asociada a diferentes vehículos o vectores como las matrices colágena o polímeros sintéticos.
